Методы оценки фильтрационной способности почек

Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) было разработано много разных методов:

1. По клиренсу экзогенных веществ (инулин, диэтилентриаминопентауксусная кислота [Tc-99m DTPA], этилендиаминтетрауксусная кислота [Cr-51 ЭДТА], натрия йоталамат [I-125], йогексол).
2. По клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева).
3. Расчетные формулы (Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI (2009 год), формула CKD-EPI (2021) по креатинину и по креатинину/цистатину С.

В настоящее время определение расчетной СКФ по формуле CKD-EPI (2021) по креатинину и цистатину С – самый точный и доступный в обычной клинической практике метод оценки фильтрационной способности почек. При отсутствии возможности определять уровень цистатина С можно выполнять расчеты по формуле CKD-EPI (2021) только по креатинину.

Именно этот показатель используют для оценки стадии ХБП, определения риска сердечно-сосудистых осложнений и стадии артериальной гипертензии, при подборе безопасных для пациентов доз лекарственных средств с учетом функции почек.

В предыдущей статье «Как правильно определять уровень цистатина С и креатинина»мы обсуждали, насколько важно правильно определять данные показатели сыворотки крови для дальнейшей оценки фильтрационной способности почек и какие стандарты при этом применять:

1. Для определения уровня креатинина сыворотки крови можно использовать только стандартизированные и отслеженные по IDSM методы диагностики.
2. Для определения уровня цистатина С сыворотки крови можно использовать только стандартизированные и отслеженные по IFCC/IRMM методы диагностики.

Итогом нашего обсуждения станет следующий подход:

1. Определение расчетной СКФ по формуле CKD-EPI (2021 год) по креатинину и цистатину С – самый точный и доступный в обычной клинической практике метод оценки фильтрационной способности почек.
2. Определение расчетной СКФ одновременно по креатинину и цистатину С по формуле CKD-EPI (2021) дает более точный результат по сравнению с определением только по креатинину. Особенно это имеет значение у пациентов с риском развития хронической болезни почек (ХБП): артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст, атеросклероз сосудов, прием нефротоксичных препаратов, воспалительные заболевания мочевыводящих путей.
3. Концентрацию креатинина в сыворотке крови для оценки фильтрационной способности почек в настоящее время не используют.
4. Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу экзогенных веществ – золотой стандарт диагностики, но в повседневной клинической практике его используют редко из-за технической сложности и высокой стоимости.<br>
5. Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) в амбулаторной клинической практике также используют редко (необходимо сутки собирать мочу, погрешность при сборе мочи, измерении ее объема). При необходимости метод можно использовать в условиях стационара.
6. Определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, расчетной СКФ по формулам MDRD, CKD-EPI (2009 год) полностью утратили свое клиническое значение. Их использовать не рекомендуют.
7. Для быстрого определения расчетной СКФ, стадии ХБП и получения результатов по дозированию препаратов можно воспользоваться калькулятором.

Важность данного подхода обсудим далее.

Теперь, когда мы полностью уверены в правильности определения уровня креатинина и цистатина С в сыворотке крови, можно приступать к оценке фильтрационной способности почек.

К основным группам методов оценки фильтрационной способности почек относят:

• определение концентрации креатинина в сыворотке крови;
• оценку скорости клубочковой фильтрации.

Определение концентрации креатинина в сыворотке крови

Определение концентрации креатинина в сыворотке крови – самый доступный и простой способ оценки фильтрационной способности почек. Референсные значения уровня креатинина для женщин составляют 44–97 мкмоль/л, для мужчин – 44–115 мкмоль/л.

Однако от этого метода определения уже давно отказались: у людей с уровнем креатинина в пределах референсных значений в действительности может быть существенно снижена фильтрационная способность почек.

Клинический случай. У женщины 74 лет уровень креатинина сыворотки крови составлял 93 мкмоль/л. Показатель находится в пределах референсных значений. Но при этом расчетная СКФ у пациентки составляла 56 мл/мин/1,73 м² (формула CKD-EPI по креатинину, 2021 год), что соответствует ХБП стадии 3а.

Поэтому необходимо оценивать именно скорость клубочковой фильтрации, а не отдельно уровень креатинина сыворотки крови.

Оценка скорости клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации – объем жидкой части плазмы (в мл), который поступает в капсулу Шумлянского-Боумена всех нефронов почек за 1 минуту. Это интегральный показатель функции почек, который отражает общее количество функционирующих нефронов.

Определение СКФ имеет очень большое клиническое значение и дает возможность:

1. оценить стадию ХБП;
2. определить риск сердечно-сосудистых осложнений, стадию артериальной гипертензии;
3. правильно подбирать безопасные для пациентов дозы лекарственных средств с учетом функции почек.

Методы определения скорости клубочковой фильтрации

Для оценки скорости клубочковой фильтрации используют следующие методы:

1. Клиренсовые методы (СКФ определяют по скорости выведения из крови через почки того или иного вещества за одну минуту):

• по клиренсу экзогенных веществ;
• по клиренсу эндогенного креатинина.

1. Расчетные методы (СКФ определяют по расчетным формулам).

Далее рассмотрим особенности каждого из этих методов.

Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу экзогенных веществ

Это наиболее точные методы оценки СКФ – золотой стандарт. Их используют для оценки правильности других методов¹.

Для исследования внутривенно используют следующие вещества:

• инулин;
• диэтилентриаминопентауксусную кислоту (Tc-99m DTPA);
• этилендиаминтетрауксусную кислоту (Cr-51 ЭДТА);
• натрия йоталамат (I-125), йогексол.

Техническая сложность и высокая стоимость методов ограничивают их широкое применение в повседневной клинической практике. По этой причине их используют в научных целях, редких случаях, когда необходима предельно точная оценка СКФ (например, подбор дозы лекарственных средств с узким терапевтическим окном) и при необходимости раздельной оценки функции почек.

Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (измеренная скорость клубочковой фильтрации)

Это более удобный, хотя несколько менее точный метод по сравнению с методами, основанными на клиренсе экзогенных веществ.

Основу метода составляет проба Реберга-Тареева

1. В течение 24 часов собирают мочу, определяют ее объем и концентрацию в ней креатинина.
2. После завершения сбора мочи определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови.
3. Скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина оценивают по формуле:

[V (мл)/1440 (мин)] × [Ucr/Scr], где V (мл) – объем суточной мочи в мл, 1440 – количество минут в 24 часах, Ucr – концентрация креатинина в суточной моче, Scr – концентрация креатинина в сыворотке крови.

Основные недостатки метода

1. Возможны неточности при сборе мочи (пациент забыл собрать или перелить мочу в емкость для хранения мочи) и оценке ее объема (дома пациенты могут определять его «на глазок»).
2. Суточный диурез должен составлять не менее 1000 мл.

Нарушение этих подходов напрямую влияет на точность метода.

Расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации

В настоящее время это наиболее распространенные методы для оценки СКФ – расчетная СКФ. При этом учитывают уровень креатинина в сыворотке крови и некоторые другие показатели. Основные формулы: формула Кокрофта-Голта, формула MDRD, формула CKD-EPI (2009) по креатинину, формула CKD-EPI (2021) по креатинину и по креатинину/цистатину С.

Формула Кокрофта-Голта

Формула очень простая и доступная в широкой клинической практике:

Клиренс креатинина (мл/мин) = (140 – возраст) × вес) / (72 × SCr) × 0,85
(если женский пол), где SCr – уровень креатинина в сыворотке крови (мг/дл)².

В настоящее время измерение уровня креатинина стандартизировано по IDMS. К сожалению, метод определения креатинина, использованный при разработке уравнения Кокрофта-Голта, больше не применяют. По этой причине использование этой формулы может существенно искажать истинную скорость клубочковой фильтрации.

Формулы CKD-EPI (2009 год)³ по креатинину и MDRD⁴ в наши дни утратили свое клиническое значение в связи с появлением более точной формулы CKD-EPI (2021 год) по креатинину и креатинину/цистатину С.

Формула CKD-EPI (2021 год) по креатинину, по креатинину и цистатину С^{5, 6}

Это самые точные формулы для оценки расчетной СКФ. После разработки новой формулы CKD-EPI (2021 год) намного большее значение стали придавать совместному использованию креатинина и цистатина С для оценки СКФ. так как это позволяет более точно оценивать данный показатель в сравнении с его определением по отдельности.

Основные положения по использованию формул CKD-EPI (2021 год) в клинической практике

1. Эти формулы самые точные для определения расчетной скорости клубочковой фильтрации.
2. Для формул можно использовать только стандартизованные значения креатинина, отслеженные по IDMS, и стандартизованные значения цистатина С, отслеженные по IFCC/IRMM.
3. Формулы рассчитывают СКФ с поправкой на стандартную площадь поверхности тела (1,73 м²).
4. В повседневной клинической практике для оценки фильтрационной способности почек определение СКФ одновременно по креатинину и цистатину С необходимо использовать рутинно и как можно чаще.
5. Тем более определение СКФ одновременно по креатинину и цистатину С показано пациентам с риском развития ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст, атеросклероз сосудов, прием нефротоксичных препаратов, воспалительные заболевания мочевыводящих путей).

Для быстрого определения расчетной СКФ, оценки стадии ХБП, определения риска сердечно-сосудистых осложнений и стадии артериальной гипертензии, при подборе безопасных для пациентов доз лекарственных средств с учетом функции почек можно воспользоваться калькулятором.

Такой подход дает возможность точно определять фильтрационную способность почек и напрямую способствует принятию правильных клинических решений.

Как дозировать лекарственные средства с учетом фильтрационной способности почек, мы с вами обсудим в следующей статье.

Литература

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. А. В. Смирнов, Е. М. Шилов, В. А. Добронравов, И. Г. Каюков, И. Н. Бобкова, М. Ю. Швецов, А. Н. Цыгин, А. М. Шутов. Клиническая нефрология. 2012 / № 4.
2. Cockcroft, D.W. and Gault M. H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976. 16(1):31-41.
3. A new equation to estimate glomerular filtration rate Andrew S Levey 1, Lesley A Stevens, Christopher H Schmid, Yaping Lucy Zhang, Alejandro F Castro 3rd, Harold I Feldman, John W Kusek, Paul Eggers, Frederick Van Lente, Tom Greene, Josef Coresh; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). 2009 May 5;150(9):604-12.
4. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Levey A. S., Coresh J., Greene T., et al. Annals of Internal Medicine. 2006;145:247-254.
5. A Unifying Approach for GFR Estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. Delgado C., Baweja M., Crews D. C., et al. Am J Kidney Dis. 2021 DOI: 10.1053/j.ajkd.2021.08.003
6. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. Inker L. A., Eneanya N. D., M. Corsh J., et al. New England J Med. 2021.